La chirurgie de la pointe du nez est une étape centrale du projet opératoire de rhinoplastie. La pointe doit être analysée pendant l’intervention, afin de décider parmi l’ensemble des techniques de rhinoplastie, des meilleurs procédés chirurgicaux.
Comprendre la pointe du nez
Ces 2 cartilages alaires assurent la forme, la structure et l’essentiel du soutien de la pointe.
Ce sont ces cartilages qui devront être traités pour modifier l’aspect de la pointe du nez.
Rhinoplastie pour réduire la largeur la pointe
La rhinoplastie de réduction de la pointe a pour objectifs de réduire sa largeur , de la rendre moins ronde, et d’en améliorer les contours pour mieux la définir par rapport aux ailes du nez.
Sur cet exemple, la pointe a été complétement affiné et remodelée. Des corrections ont également été effectuée sur la columelle grâce à des greffes de cartilage. Les lignes de Sheen ont été recrées.
Les techniques pour réduire la largeur de la pointe reposent sur :
Dégraissage de la peau épaisse au niveau de la pointe
Cela ne se fait qu’en cas de peau épaisse notamment dans les rhinoplasties ethniques, afin d’améliorer les contours de la pointe. En effet, les gestes de remodelage des cartilages seront plus visibles si la peau est affinée, donc le résultat n’en sera que meilleure
Affiner les cartilages de la pointe du nez
Cela consiste à retirer la partie supérieure des cartilages alaires, afin de rendre la pointe moins large et globuleuse.
Sur les photos ci-dessous, est dessinée en jaune la partie de cartilage qui va être retirée, et la zone de la pointe qui va donc être affinée.
Bien souvent, la rhinoplastie de la pointe se limite à ce geste, ce qui est selon moi insuffisant. En effet, il est souvent nécessaire de remodeler la forme des cartilages pour une meilleure réduction de pointe
Les sutures des cartilages de la pointe du nez améliorent la définition de la pointe du nez
Il existe une multitude de suture, dont la description n’a d’intérêt que pour le chirurgien. En revanche, il faut comprendre que ces sutures vont permettre de changer la forme des cartilages de la pointe. Cela pourra servir à rendre la pointe plus fine, en rapprochant les cartilages ou en les rendant légèrement plus « pointu » par exemple.
Sur l’exemple ci-dessous, la suture des cartilages de la pointe a permis un net affinement de la pointe.
Sur l’exemple ci-dessous, on constate que la pointe est affinée, mais que sa définition est également améliorée. Ce type de résultat repose sur l’association d’exérèse de l’excès de cartilage alaire à sa partie supérieure, mais aussi de sutures complexes et bien positionnées des cartilages de la pointe du nez.
Rhinoplastie pour remonter une pointe tombante
Il est possible et assez simple de remonter une pointe tombante le plus souvent. Cela repose notamment sur l’ablation de l’excès de cloison nasale qui pousse la pointe vers le bas. Des sutures peuvent également aider à remonter la pointe en la tractant vers le haut.
Cet exemple montre un affinement avec raccourcissement et remontée de la pointe, qui a été obtenu très facilement par des gestes simples :
- exérèse du bord inférieur de la cloison nasale en excès pour remonter la pointe
- exérèse de la partie supérieure des cartilages alaires pour affiner la pointe
- Aucune suture de la pointe n’a été nécessaire pour la tracter vers le haut, mais nous avons réalisé des sutures entre les cartilages pour affiner la pointe et améliorer sa définition.
Rhinoplastie pour abaisser une pointe trop remontée
C’est de loin la rhinoplastie de la pointe la plus complexe.
Elle traite typiquement le nez trop relevé type nez de cochon.
L’exemple ci-dessous est un cas de rhinoplastie secondaire, avec remontée excessive de la pointe nasale par une résection trop importante de cloison nasale. Nous avons abaissé la pointe grâce à des greffes spécifiques de cartilage pour recréer une cloison nasale normale. Nous avons ainsi recréé un angle de 95° entre la lèvre et la columelle, qui est un résultat naturel. Nous avons également affiner la pointe.
La rhinoplastie d’abaissement de la pointe nasale repose sur des greffes de cartilage pour allonger le bord inférieur de la cloison nasale. Ces greffes permettent de pousser la pointe vers le bas et ainsi de créer son abaissement.
Ces greffes appelées « greffe septale » d’extension nécessite une importante maîtrise technique pour être bien positionnée, sans créer d’autres déformations du nez.
Rhinoplastie pour avancer une pointe trop reculée
La pointe peut manquer de projection, c’est-à-dire être trop en recul voire plate.
Dans le cas ci-dessous, la pointe a été avancée, et la bosse a également été retirée.
Dans le cas ci-dessous, la peau a été désépaissie par dégraissage, et la pointe projetée par des sutures et greffes de cartilage.
L’augmentation de projection de la pointe du nez repose sur plusieurs possibilités techniques.
Suture des cartilages alaires
Ces sutures consiste à pliés légèrement les cartilages alaires pour les projeter vers l’avant.
Elles permettent donc également de réduire la largeur du cartilage alaire et donc d’affiner légèrement la pointe. L’intérêt est de permettre d’affiner la pointe et de la projeter dans le même temps, pour rendre la pointe moins plate. Cette technique ne sera donc pas utilisé chez un patient qui a une pointe étroite voire pincée.
Les greffes de cartilages
La greffe de cartilage va également permettre d »améliorer la définition de la pointe par rapport aux ailes du nez.
La greffe de cartilage est le plus souvent prélevée sur la cloison nasale par l’intérieur du nez, ce qui ne nécessite aucune cicatrice supplémentaire. Elle est posée au-dessus des cartilages alaires, et permet de projeter la pointe, sans l’affiner.
Nous suturons systématiquement la greffe pour éviter qu’elle ne bouge pas, ce qui est possible uniquement lorsque nous réalisons une rhinoplastie ouverte.
En revanche, dans la rhinoplastie fermée la greffe est juste posée dans une poche faite sous la peau. Son risque de déplacement est important, ce qui explique que nous privilégions la rhinoplastie ouverte.
La greffe peut également être prélevée à distance : sur la conque de l’oreille, voire sur la côte en cas de reconstruction étendue de la charpente nasale.
Rhinoplastie pour reculer une pointe trop projetée
C’est une intervention complexe, qui peut entrainer des distorsions de la pointe ou des rapports lèvre-nez si elle n’est pas rigoureusement exécutée.
L’exemple ci-dessous montre un recul très significatif de la pointe du nez avec correction dans le même temps d’une importante bosse. Toutes les techniques ont du être utilisées pour permettre un recul significatif.
Pour reculer un nez trop projeté, les techniques agissent à plusieurs niveaux résumés sur ce schéma:
- réduire l’épine nasale dessinée en vert sur le schéma : cela permet de reculer la pointe du nez et de la faire légèrement descendre
- raccourcir la hauteur des cartilages alaires situés et les resuturer pour recréer une anatomie naturelle des cartilages et donc de la pointe (en rouge sur le schéma)