Reconstruction mammaire après cancer

Principes de la reconstruction mammaire

Le Dr Yohann DERHY a été interviewé sur la reconstruction mammaire par le journal ELLE, dans le cadre de la campagne de sensibilisation sur le Cancer du Sein, Octobre Rose.

Pour être satisfaite de sa reconstruction mammaire, il faut bien comprendre que le sein reconstruit ne sera jamais identique au sein manquant. La chirurgie de reconstruction mammaire recrée un volume. L’ancienne forme de votre sein est difficilement obtenue, cependant le but de la reconstruction mammaire est de faire qu’elle s’en rapproche le plus possible.

Les 4 objectifs de la reconstruction mammaire

1. reconstruire le sein en apportant un volume
2. reconstruire une forme de sein la plus naturelle possible
3. symétriser le sein controlatéral
4. Reconstruire l’aréole et le mamelon

Aujourd’hui, la chirurgie plastique est capable d’assurer ces trois objectifs avec de très bons résultats qui apportent satisfaction aux patientes et aux chirurgiens.

 Quand prendre contact avec un chirurgien plasticien pour la reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire fait actuellement partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle doit être évoquée des l’annonce du cancer. Il est vivement conseillé de prendre rendez-vous avec un chirurgien plasticien dès que vous apprenez que l’ablation du sein devra être réalisée. La consultation avec le chirurgien plasticien sera très précieuse pour vous expliquer les possibilités étendues de reconstruction mammaire. Cette consultation est une importante source d’espoir pour la patiente.

Reconstruction mammaire immédiate ou différée ?

Il existe différents contextes de reconstruction mammaire, selon la situation. En effet, si la reconstruction mammaire est systématiquement proposée , le choix entre reconstruction mammaire immédiate et différée se fera selon le type de cancer du sein. Ainsi nous distinguons :

• reconstruction mammaire immédiate dans le même temps que la mastectomie (ablation du sein malade). Elle est réalisable dans des cas de cancer précis.
• reconstruction mammaire  différée : classiquement 3 mois après la mastectomie en l’absence de radiothérapie postopératoire, ou 1 an après la fin de la radiothérapie.

Combien d’interventions sont nécessaires pour une reconstruction mammaire ?

Classiquement, une reconstruction mammaire se fait en 2 ou 3 étapes :

• 1 ère étape : reconstruction du sein manquant
• 2 ème étape trois mois après : symétrisation du sein restant et reconstruction de l’aréole
• Parfois, une étape intermédiaire de retouche du sein reconstruit est réalisée avant de symétriser le sein restant.

Quelles sont les techniques de reconstruction mammaire après cancer ?

Nous distinguons 5 techniques :

• RECONSTRUCTION PAR PROTHESE MAMMAIRE (dont les protheses mammaires d’expansion)
• LAMBEAU DE GRAND DORSAL
• LAMBEAU TRAM
• RECONSTRUCTION PAR DIEP
• LIPOFILLING ou réinjection de graisse

Reconstruction mammaire par prothèse ou expandeur

La reconstruction mammaire par prothèse est la technique la plus fréquente de reconstruction du sein. Elle donne des résultats variables suivant la qualité de la peau thoracique. La prothèse mammaire peut être utilisée seule ou en association à un apport de peau par un lambeau de grand dorsal, et/ou un apport de graisse par lipofilling. L’avantage des prothèses est leur simplicité. L’inconvénient est l’aspect un peut trop figé de la reconstruction. Il faut donc choisir cette technique au cas par cas. Dans certains cas, un expandeur peut être utilisé pour détendre la peau. Il est gonflé toutes les semaines pendant 2 à 3 mois, jusqu’à obtenir une enveloppe cutanée suffisamment détendue pour accepter a prothèse finale.

La reconstruction mammaire par lambeaux

Les lambeaux sont des tissus prélevés sur le corps du patient, et positionnés dans la région mammaire pour reconstruire le sein manquant. Ils bénéficient d’un apport vasculaire indispensable à leur survie. Les lambeaux apportent de la peau en grande quantité pour reconstruire l’étui cutané du sein retiré lors de la mastectomie. Ils apportent également du volume pour recréer le volume mammaire.

Le lambeau de grand dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est fiable, reproductible, et donne d’excellents résultats. Ce lambeau peut nécessiter la pose associé d’un implant mammaire, ou un lipomodelage. Le grand avantage du lambeau de grand dorsal est son taux de réussité très élevé grâce à une grande fiabilité. Son inconvénient repose essentiellement sur la cicatrice dorsale et la nécessité fréquente d’associer une prothèse mammaire.

Le lambeau DIEP

C’est un lambeau prélevé sur l’abdomen. Il ne délabre pas la paroi abdominale, car il n’est constitué que de la peau et de la graisse en excès sur l’abdomen. Les atouts de la reconstruction mammaire par DIEP sont importants : aspect naturel, pas de corps étranger, cicatrice dissimulée dans les sous-vêtements. Ses inconvénients reposent essentiellement sur la lourdeur de l’intervention et le recours à la microchirurgie. Sa fiabilité est moins grande que celle du lambeau de grand dorsal et les taux d’échecs ne sont pas négligeables.

Le lambeau TRAM

Lambeau prélevé sur l’abdomen comme le DIEP, il a pour inconvénient majeur de prélever un muscle abdominal pour éviter le recours à la microchirurgie ce qui augmente sa fiabilité. Cependant, cela a pour conséquence une fragilisation importante de la paroi abdominale avec des risques de complication abdominale handicapante à moyen terme (éventrations). La reconstruction mammaire par TRAM est de moins en moins utilisée avec le développement du DIEP

La réinjection de graisse ou Lipofilling

La reconstruction mammaire par lipofilling exclusif est rare. Cependant,le lipofilling est quasi-systématiquement utilisé en complément pour améliorer une reconstruction mammaire par prothèse notamment, mais aussi par lambeau. La réinjection de graisse est également très efficace dans le traitement conservateur du sein, pour corriger les déformations du sein après tumorectomie.Reconstruction de l’aréole et du mamelon Si l’aspect du sein reconstruit est satisfaisant, nous procédons à cette étape. Après avoir reconstruit le volume et la forme du sein, il est en effet recommandé de procéder à la reconstruction de l’aréole et du mamelon, dont il existe de nombreuses techniques,  afin de restaurer complètement le naturel et la féminité du sein. L’intervention chirurgicale a pour but de reconstruire une aréole colorée ainsi qu’un relief central comme mamelon.

Symétrisation du sein restant

Avant tout, il faut savoir que la symétrisation du sein restant n’est pas systématique, même si c’est le cas de figure le plus fréquent. Elle est réalisée une fois que l’aspect de la reconstruction mammaire est jugé bon par la patiente, et qu’elle ne souhaite plus d’amélioration. Dès lors, si nécessaire, la symétrisation du sein restant sera réalisé, en utilisant toutes les techniques de chirurgie du sein selon l’aspect du sein restant.

 Quelle est la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

Il n’y a pas de meilleure technique dans l’absolu. La meilleure technique est celle qui répond aux exigences de votre anatomie et à votre souhait :

• Le choix technique du chirurgien est principalement guidée par notre seul modèle : le sein restant. C’est notre modèle de référence.
• A cela vient s’ajouter la qualité de la peau du côté à reconstruire
• Enfin, le désir du patient (désir d’un sein identique, plus gros, plus petit…) est également pris en considération

Le choix est donc largement éclairé et guidé par le chirurgien, au cours d’un long échange éclairé avec le patient.

Comment est élaborée la stratégie de reconstruction mammaire ?

Notre choix peut se simplifier de la façon suivante qui s’appuie sur 2 points clés : le sein restant et la qualité de la peau du sein à reconstruire.

Sein restant ni trop gros gros, ni trop tombant + peau thoracique de bonne qualité :

• La Reconstruction mammaire par prothèse est le choix idéal, au vu de la qualité esthétique du résultat et de la simplicité de la procédure chirurgicale.
• Nous pouvons y associer un lambeau d’avancement de la peau de l’abdomen qui permet de créer un meilleur galbe de la partie inférieure du sein reconstruit.
• Parfois, nous pouvons utiliser des prothèses d’expansion : elles permettent de distendre la peau pendant 3 mois, afin d’obtenir un aspect du sein plus tombant ou plus gros par pose d’une prothèse plus importante. Cette technique présente la contrainte d’obliger à des gonflements de la prothèse 2 fois par semaine pendant 3 mois. Un résultat aussi efficace peut être obtenu plus rapidement par le lambeau d’avancement de l’abdomen décrit ci-dessus.

Sein restant gros et / ou peau thoracique peu souple ou de mauvaise qualité (suite à de la radiothérapie par exemple)

La reconstruction mammaire se fait alors préférentiellement par lambeau :

• Notre choix va préférentiellement vers le lambeau de grand dorsal associé à une prothèse mammaire du fait de sa grande fiabilité et la qualité des résultats esthétiques
• Le lambeau de muscle grand droit ou lambeau TRAM a selon nous de moins en moins d’indications, notamment du fait des faiblesses de la paroi abdominale importante qui en résulte (risque d’éventrations) et de risques plus importants de phlébite et d’embolie pulmonaire.
• Les lambeaux avec microchirurgie, dont le meilleur nous semble être le DIEP, même s’ils donnent de beaux résultats esthétiques doivent être réservés aux cas ou aucune des techniques précédentes ne peut être réalisée. En effet, il existe une lourdeur opératoire et des risques d’échec bien plus importants qu’avec les autres techniques. Ceci expliquant la nécessité d’être opéré par des chirurgiens très entraînés à cette technique.

En cas de reconstruction mammaire par lambeau, lequel choisir ?

Notre attitude aujourd’hui s’appuie sur 3 principes :

• ne pas faire compliqué si l’on peut faire plus simple pour un résultat sans grande différence
• ne pas mettre en danger le patient par des techniques trop lourdes
• utiliser d’abord les techniques qui fonctionnent le mieux

De ces principes, mon choix de lambeau se fait de la façon suivante :

• Premier choix : le lambeau de grand dorsal, car il est fiable et ne génere aucune séquelle fonctionnelle. Son seul préjudice est sa cicatrice, mais elle s’estompe lorsqu’elle est positionnée de façon oblique dans le sens des plis du dos.
• Second choix : les lambeaux abdominaux. Le côté séduisant est la réalisation d’une cicatrice dissimulée dans la culotte. En réalité cette cicatrice est généralement plus haute que dans une plastie abdominale esthétique et donc moins esthétique qu’on ne le pense. De plus, ces lambeaux ont plus de risque d’échec que le grand dorsal. Les risques de faiblesse musculaire abdominale secondaire font que nous ne pratiquons quasiment plus de lambeau abdominal emportant le muscle (TRAM) , et privilégions le DIEP.

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