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Reconstruction mammaire après cancer

La reconstruction mammaire permet d’apporter une solution Ă  quasiment toutes les patientes ayant subi une mastectomie suite Ă  un cancer du sein, grâce Ă  l”Ă©tendue des techniques de rĂ©paration. Elle permet Ă©galement de traiter les sĂ©quelles de traitement conservateur du sein. Tout l’arsenal de chirurgie du sein est utilisĂ©, pour permettre de rĂ©pondre Ă  toutes les cas de figure de reconstruction.

Principes de la reconstruction mammaire

Article journal ELLE sur la reconstruction mammaireLe Dr Yohann DERHY a été interviewé sur la reconstruction mammaire par le journal ELLE, dans le cadre de la campagne de sensibilisation sur le Cancer du Sein, Octobre Rose.

Pour ĂŞtre satisfaite de sa reconstruction mammaire, il faut bien comprendre que le sein reconstruit ne sera jamais identique au sein manquant. La chirurgie de reconstruction mammaire recrĂ©e un volume. L’ancienne forme de votre sein est difficilement obtenue, cependant le but de la reconstruction mammaire est de faire qu’elle s’en rapproche le plus possible.

Les 4 objectifs de la reconstruction mammaire

  1. reconstruire le sein en apportant un volume
  2. reconstruire une forme de sein la plus naturelle possible
  3. symétriser le sein controlatéral
  4. Reconstruire l’arĂ©ole et le mamelon

Aujourd’hui, la chirurgie plastique est capable d’assurer ces trois objectifs avec de très bons rĂ©sultats qui apportent satisfaction aux patientes et aux chirurgiens.

 Quand prendre contact avec un chirurgien plasticien pour la reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire fait actuellement partie intĂ©grante du traitement du cancer du sein. Elle doit ĂŞtre Ă©voquĂ©e des l’annonce du cancer. Il est vivement conseillĂ© de prendre rendez-vous avec un chirurgien plasticien dès que vous apprenez que l’ablation du sein devra ĂŞtre rĂ©alisĂ©e. La consultation avec le chirurgien plasticien sera très prĂ©cieuse pour vous expliquer les possibilitĂ©s Ă©tendues de reconstruction mammaire. Cette consultation est une importante source d’espoir pour la patiente.

Reconstruction mammaire immédiate ou différée ?

Il existe différents contextes de reconstruction mammaire, selon la situation. En effet, si la reconstruction mammaire est systématiquement proposée , le choix entre reconstruction mammaire immédiate et différée se fera selon le type de cancer du sein. Ainsi nous distinguons :

  • reconstruction mammaire immĂ©diate dans le mĂŞme temps que la mastectomie (ablation du sein malade). Elle est rĂ©alisable dans des cas de cancer prĂ©cis.
  • reconstruction mammaire  diffĂ©rĂ©e : classiquement 3 mois après la mastectomie en l’absence de radiothĂ©rapie postopĂ©ratoire, ou 1 an après la fin de la radiothĂ©rapie.

Combien d’interventions sont nĂ©cessaires pour une reconstruction mammaire ?

Classiquement, une reconstruction mammaire se fait en 2 ou 3 Ă©tapes :

  • 1 ère Ă©tape : reconstruction du sein manquant
  • 2 ème Ă©tape trois mois après : symĂ©trisation du sein restant et reconstruction de l’arĂ©ole
  • Parfois, une Ă©tape intermĂ©diaire de retouche du sein reconstruit est rĂ©alisĂ©e avant de symĂ©triser le sein restant.

Quelles sont les techniques de reconstruction mammaire après cancer ?

Nous distinguons 5 techniques :

  • RECONSTRUCTION PAR PROTHESE MAMMAIRE (dont les protheses mammaires d’expansion)
  • LAMBEAU DE GRAND DORSAL
  • LAMBEAU TRAM
  • RECONSTRUCTION PAR DIEP
  • LIPOFILLING ou rĂ©injection de graisse

Reconstruction mammaire par prothèse ou expandeur

La reconstruction mammaire par prothèse est la technique la plus frĂ©quente de reconstruction du sein. Elle donne des rĂ©sultats variables suivant la qualitĂ© de la peau thoracique. La prothèse mammaire peut ĂŞtre utilisĂ©e seule ou en association Ă  un apport de peau par un lambeau de grand dorsal, et/ou un apport de graisse par lipofilling. L’avantage des prothèses est leur simplicitĂ©. L’inconvĂ©nient est l’aspect un peut trop figĂ© de la reconstruction. Il faut donc choisir cette technique au cas par cas. Dans certains cas, un expandeur peut ĂŞtre utilisĂ© pour dĂ©tendre la peau. Il est gonflĂ© toutes les semaines pendant 2 Ă  3 mois, jusqu’Ă  obtenir une enveloppe cutanĂ©e suffisamment dĂ©tendue pour accepter a prothèse finale.

La reconstruction mammaire par lambeaux

Les lambeaux sont des tissus prĂ©levĂ©s sur le corps du patient, et positionnĂ©s dans la rĂ©gion mammaire pour reconstruire le sein manquant. Ils bĂ©nĂ©ficient d’un apport vasculaire indispensable Ă  leur survie. Les lambeaux apportent de la peau en grande quantitĂ© pour reconstruire l’Ă©tui cutanĂ© du sein retirĂ© lors de la mastectomie. Ils apportent Ă©galement du volume pour recrĂ©er le volume mammaire.

Le lambeau de grand dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est fiable, reproductible, et donne d’excellents rĂ©sultats. Ce lambeau peut nĂ©cessiter la pose associĂ© d’un implant mammaire, ou un lipomodelage. Le grand avantage du lambeau de grand dorsal est son taux de rĂ©ussitĂ© très Ă©levĂ© grâce Ă  une grande fiabilitĂ©. Son inconvĂ©nient repose essentiellement sur la cicatrice dorsale et la nĂ©cessitĂ© frĂ©quente d’associer une prothèse mammaire.

Le lambeau DIEP

C’est un lambeau prĂ©levĂ© sur l’abdomen. Il ne dĂ©labre pas la paroi abdominale, car il n’est constituĂ© que de la peau et de la graisse en excès sur l’abdomen. Les atouts de la reconstruction mammaire par DIEP sont importants : aspect naturel, pas de corps Ă©tranger, cicatrice dissimulĂ©e dans les sous-vĂŞtements. Ses inconvĂ©nients reposent essentiellement sur la lourdeur de l’intervention et le recours Ă  la microchirurgie. Sa fiabilitĂ© est moins grande que celle du lambeau de grand dorsal et les taux d’Ă©checs ne sont pas nĂ©gligeables.

Le lambeau TRAM

Lambeau prĂ©levĂ© sur l’abdomen comme le DIEP, il a pour inconvĂ©nient majeur de prĂ©lever un muscle abdominal pour Ă©viter le recours Ă  la microchirurgie ce qui augmente sa fiabilitĂ©. Cependant, cela a pour consĂ©quence une fragilisation importante de la paroi abdominale avec des risques de complication abdominale handicapante Ă  moyen terme (Ă©ventrations). La reconstruction mammaire par TRAM est de moins en moins utilisĂ©e avec le dĂ©veloppement du DIEP

La réinjection de graisse ou Lipofilling

La reconstruction mammaire par lipofilling exclusif est rare. Cependant,le lipofilling est quasi-systĂ©matiquement utilisĂ© en complĂ©ment pour amĂ©liorer une reconstruction mammaire par prothèse notamment, mais aussi par lambeau. La rĂ©injection de graisse est Ă©galement très efficace dans le traitement conservateur du sein, pour corriger les dĂ©formations du sein après tumorectomie.Reconstruction de l’arĂ©ole et du mamelon Si l’aspect du sein reconstruit est satisfaisant, nous procĂ©dons Ă  cette Ă©tape. Après avoir reconstruit le volume et la forme du sein, il est en effet recommandé de procĂ©der Ă  la reconstruction de l’arĂ©ole et du mamelon, dont il existe de nombreuses techniques,  afin de restaurer complètement le naturel et la fĂ©minitĂ© du sein. L’intervention chirurgicale a pour but de reconstruire une arĂ©ole colorĂ©e ainsi qu’un relief central comme mamelon.

Symétrisation du sein restant

Avant tout, il faut savoir que la symĂ©trisation du sein restant n’est pas systĂ©matique, mĂŞme si c’est le cas de figure le plus frĂ©quent. Elle est rĂ©alisĂ©e une fois que l’aspect de la reconstruction mammaire est jugĂ© bon par la patiente, et qu’elle ne souhaite plus d’amĂ©lioration. Dès lors, si nĂ©cessaire, la symĂ©trisation du sein restant sera rĂ©alisĂ©, en utilisant toutes les techniques de chirurgie du sein selon l’aspect du sein restant.

 Quelle est la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

Il n’y a pas de meilleure technique dans l’absolu. La meilleure technique est celle qui rĂ©pond aux exigences de votre anatomie et Ă  votre souhait :

  • Le choix technique du chirurgien est principalement guidĂ©e par notre seul modèle : le sein restant. C’est notre modèle de rĂ©fĂ©rence.
  • A cela vient s’ajouter la qualitĂ© de la peau du cĂ´tĂ© Ă  reconstruire
  • Enfin, le dĂ©sir du patient (dĂ©sir d’un sein identique, plus gros, plus petit…) est Ă©galement pris en considĂ©ration

Le choix est donc largement Ă©clairĂ© et guidĂ© par le chirurgien, au cours d’un long Ă©change Ă©clairĂ© avec le patient.

Comment est élaborée la stratégie de reconstruction mammaire ?

Notre choix peut se simplifier de la façon suivante qui s’appuie sur 2 points clĂ©s : le sein restant et la qualitĂ© de la peau du sein Ă  reconstruire.

Sein restant ni trop gros gros, ni trop tombant + peau thoracique de bonne qualité :

  • La Reconstruction mammaire par prothèse est le choix idĂ©al, au vu de la qualitĂ© esthĂ©tique du rĂ©sultat et de la simplicitĂ© de la procĂ©dure chirurgicale.
  • Nous pouvons y associer un lambeau d’avancement de la peau de l’abdomen qui permet de crĂ©er un meilleur galbe de la partie infĂ©rieure du sein reconstruit.
  • Parfois, nous pouvons utiliser des prothèses d’expansion : elles permettent de distendre la peau pendant 3 mois, afin d’obtenir un aspect du sein plus tombant ou plus gros par pose d’une prothèse plus importante. Cette technique prĂ©sente la contrainte d’obliger Ă  des gonflements de la prothèse 2 fois par semaine pendant 3 mois. Un rĂ©sultat aussi efficace peut ĂŞtre obtenu plus rapidement par le lambeau d’avancement de l’abdomen dĂ©crit ci-dessus.

Sein restant gros et / ou peau thoracique peu souple ou de mauvaise qualité (suite à de la radiothérapie par exemple)

La reconstruction mammaire se fait alors préférentiellement par lambeau :

  • Notre choix va prĂ©fĂ©rentiellement vers le lambeau de grand dorsal associĂ© Ă  une prothèse mammaire du fait de sa grande fiabilitĂ© et la qualitĂ© des rĂ©sultats esthĂ©tiques
  • Le lambeau de muscle grand droit ou lambeau TRAM a selon nous de moins en moins d’indications, notamment du fait des faiblesses de la paroi abdominale importante qui en rĂ©sulte (risque d’Ă©ventrations) et de risques plus importants de phlĂ©bite et d’embolie pulmonaire.
  • Les lambeaux avec microchirurgie, dont le meilleur nous semble ĂŞtre le DIEP, mĂŞme s’ils donnent de beaux rĂ©sultats esthĂ©tiques doivent ĂŞtre rĂ©servĂ©s aux cas ou aucune des techniques prĂ©cĂ©dentes ne peut ĂŞtre rĂ©alisĂ©e. En effet, il existe une lourdeur opĂ©ratoire et des risques d’Ă©chec bien plus importants qu’avec les autres techniques. Ceci expliquant la nĂ©cessitĂ© d’être opĂ©rĂ© par des chirurgiens très entraĂ®nĂ©s Ă  cette technique.

En cas de reconstruction mammaire par lambeau, lequel choisir ?

Notre attitude aujourd’hui s’appuie sur 3 principes :

  • ne pas faire compliquĂ© si l’on peut faire plus simple pour un rĂ©sultat sans grande diffĂ©rence
  • ne pas mettre en danger le patient par des techniques trop lourdes
  • utiliser d’abord les techniques qui fonctionnent le mieux

De ces principes, mon choix de lambeau se fait de la façon suivante :

  • Premier choix : le lambeau de grand dorsal, car il est fiable et ne gĂ©nere aucune sĂ©quelle fonctionnelle. Son seul prĂ©judice est sa cicatrice, mais elle s’estompe lorsqu’elle est positionnĂ©e de façon oblique dans le sens des plis du dos.
  • Second choix : les lambeaux abdominaux. Le cĂ´tĂ© sĂ©duisant est la rĂ©alisation d’une cicatrice dissimulĂ©e dans la culotte. En rĂ©alitĂ© cette cicatrice est gĂ©nĂ©ralement plus haute que dans une plastie abdominale esthĂ©tique et donc moins esthĂ©tique qu’on ne le pense. De plus, ces lambeaux ont plus de risque d’Ă©chec que le grand dorsal. Les risques de faiblesse musculaire abdominale secondaire font que nous ne pratiquons quasiment plus de lambeau abdominal emportant le muscle (TRAM) , et privilĂ©gions le DIEP.

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