Rhinoplastie secondaire

Les motifs de rhinoplastie secondaire

Les échecs de rhinoplastie sont dus soit à des excès de résection de la structure nasale, soit à des insuffisances de résection laissant persister des excès. La rhinoplastie secondaire va corriger ces défauts.

Défauts de la pointe du nez nécessitant une rhinoplastie secondaire

• La pointe de nez peut être trop grosse par insuffisance de résection de cartilage ou par insuffisance de remodelage de la pointe. Le traitement consiste à retirer l’excès de cartilage alaire et/ou à pratiquer des sutures des cartilages restant éventuellement avec des greffes.
• La pointe du nez peut être trop pincée, par excès de résection de cartilage alaire ou suture excessive des cartilages alaires. Le traitement consiste en une véritable reconstruction des cartilages de la pointe, par des greffes de cartilage.
• La pointe du nez peut s’être arrondie. La cause est une insuffisance de rétraction de la peau, suite à l’ablation des cartilages et os en excès (bosse par exemple). Le traitement consiste à redéfinir la pointe en remettant en tension la peau par des sutures cartilagineuses ou des greffes de cartilage qui projettent la pointe et retendent la peau du dos du nez.
• La pointe peut être déviée, justifiant une rhinoplastie avec remodelage cartilagineux, et éventuellement greffe de camouflage
• La pointe peut être trop plongeante, ce qui nécessite de la remonter par un étai columellaire cartilagineux et des sutures.
• La pointe peut être trop remontée suite à une exérèse trop importante du bord inférieur de la cloison nasale, justifiant des greffes d’extension du septum nasal, pour abaisser la pointe et ainsi recréer un angle labio-columellaire normal.

Défauts du dorsum nasal nécessitant une rhinoplastie secondaire

Les défauts les plus classiques sont :

• petite bosse du nez résiduelle, par insuffisance de résection. Une retouche à la râpe, permet de très facilement la corriger.
• Un bec de Corbin : c’est l’aspect convexe en bec de la région au-dessus de la pointe du nez (région sus-apicale). On en distingue 2 causes : insuffisance de résection de la partie inférieure cartilagineuse de la bosse nasale, ou excès de peau qui s’est mal rétractée en cas de résection excessive d’une bosse nasale.Le traitement du Corbin cartilagineux consiste à retirer l’excès de cartilage. En revanche, le Corbin cutané par excès de peau nécessite de retendre la peau du nez en réalisant le plus souvent une longue greffe de cartilage sur l’arête nasale (greffe DCF avec des micro dés de cartilage).
• une ensellure nasale, c’est-à-dire un creusement excessif du dorsum nasal, par excès de résection d’une bosse nasale, est un défaut classique de demande de rhinoplastie secondaire. Le traitement repose sur une greffe du dorsum, pouvant nécessiter le prélèvement de cartilage costal dans les formes majeures.
• une déviation du dorsum, qui peut nécessiter une septoplastie ou encore des ostéotomies, ou des greffes de cartilage type spreader graft pour corriger un enfoncement des cartilages triangulaires donnant un aspect dévié
• une déformation du dorsum en V inversé, par désinsertion des cartilages triangulaires suite à l’ablation d’une bosse. Le traitement repose sur des greffes de cartilage type spreader grafts.

Défauts des narines nécessitant une rhinoplastie secondaire

• narines évasées suite au recul d’une pointe trop projetée : le traitement repose sur une réduction de longueur des narines
• narines rétractées avec orifices narinaires trop visibles de profil. La cause est une insuffisance de soutien des cartilages alaires par une exérèse trop importante. Le traitement repose sur des greffes de cartilage au niveau du bord narinaire (alar rim graft). Ce problème est fréquemment associé à un columellar show avec aspect en goutte tombante de la columelle nasale.

Déroulement d’une rhinoplastie secondaire

Un délai de 1 an après la précédente rhinoplastie est obligatoire avant de réaliser une rhinoplastie secondaire. Cela est essentiel pour la cicatrisation des tissus, leur assouplissement, et la disparition de l’œdème.

Consultations préalables à l’intervention

Il est utile de pouvoir analyser les photos du nez d’origine avant toute rhinoplastie, pour mieux comprendre les souhaits du patient, mais aussi pour analyser les causes techniques d’échec de la première rhinoplastie afin d’élaborer la stratégie chirurgicale.

Deux consultations sont nécessaires. Elles nécessitent de prendre beaucoup de temps pour expliquer au patient ce qui sera amélioré, en graduant les choses : ce qui sera un peu, beaucoup, totalement ou pas du tout possible d’améliorer.

L’honnêteté du chirurgien sur le pronostic chirurgicale est fondamental en rhinoplastie secondaire, pour permettre au patient de prendre sa décision de façon réfléchie et en parfaite connaissance des bénéfices et limites de la nouvelle intervention.

L’intervention chirurgicale

Comme pour une rhinoplastie primaire, elle se déroule en clinique et nécessite une seule nuit d’hospitalisation, voire en ambulatoire en cas de petites retouches sans fracture osseuse ou greffes complexes.

L’intervention est souvent plus longue et plus complexe que la première rhinoplastie, car les tissus sont remaniés et modifiés par la précédente intervention et la cicatrisation.

La rhinoplastie secondaire se pratique le plus souvent sous anesthésie générale.

La technique chirurgicale spécifique à la rhinoplastie secondaire

Une rhinoplastie secondaire est plus complexe, plus longue et plus technique qu’une rhinoplastie primaire.

Les choix techniques sont toujours inventifs, audacieux, et adaptés aux constatations pendant l’intervention, bien que pensés préalablement lors de la stratégie préopératoire

Les techniques s’appuient sur toutes les techniques utilisées en rhinoplastie primaire, mais réadaptés aux problématiques rencontrés :

• résection des excès d’os ou de cartilage persistant
• greffes de cartilages, prélevées sur la cloison nasale, la conque de l’oreille ou les côtes : étai columellaire, greffe de Sheen , greffe de Peck, greffe narinaire, greffe d’extension de la cloison nasale, spreader graft, greffe de l’arrête nasale…
• greffes composés de cartilage et d’aponévrose temporale : DCF (diced cartilage – fascia graft) : c’est une greffe composée de micro dés de 1 mm de cartilage, enroulés dans l’aponévrose temporale. Cette greffe est très utile en rhinoplastie secondaire car elle est malléable, et permet ainsi de masquer les irrégularités de l’arête nasale en comblant ses anfractuosités.
• sutures de cartilages de la pointe du nez, pour modifier leurs formes
• redressement de la cloison nasale

Résultat

Le résultat est le plus souvent très positif, avec une nette amélioration des défauts, et correspond au projet défini en pré-opératoire.

Il faut attendre 1 an minimum pour la fonte de l’œdème et le résultat final.

Les risques

Ils sont identiques à ceux de la rhinoplastie primaire. Cependant, le pronostic esthétique est plus limité, car une rhinoplastie secondaire est une intervention plus difficile qu’une intervention primaire.