La chirurgie réparatrice du nez repose sur de nombreuses techniques allant de procédés simples de cicatrisation dirigée, jusqu’à des reconstructions complexes et très techniques. Tout l’objectif de nos traitements est d’être le plus esthétique possible, pour offrir à nos patients la meilleure qualité de vie possible.
Au niveau du nez, il faut distinguer la reconstruction de la peau, du cartilage et/ou os, et de la muqueuse.
Reconstruction de la peau du nez
La cicatrisation dirigée
Elle repose sur le principe de rétraction centripète de la peau. Elle est utilisée uniquement dans les pertes de substances de quelques millimètres, à distance des orifices narinaires pour éviter leur rétraction. Idéalement, elle est utilisée au niveau du dos du nez ou de la pointe du nez.
La suture
C’est un choix de reconstruction systématique, lorsque la suture ne déforme pas l’anatomie du nez, ce qui est souvent à craindre dans la région de la pointe ou de l’aile du nez.
La greffe de peau
Elle est réalisable uniquement en cas de perte de substance superficielle. Il faut toujours choisir en premier lieu comme zone donneuse la peau du visage (devant ou derrière l’oreille), puis cervicale ou sus-claviculaire, puis à distance (bras, puis inguinale…) pour que la greffe épouse le plus possible la couleur de la peau normale du nez. La greffe de peau a pour contrainte son manque d’épaisseur, créant une dépression surtout au niveau de la pointe ou de l’aile du nez. Elle constitue alors un moyen de patienter pour une reconstruction par lambeau dans l’attente des résultats histologiques de l’ablation d’une tumeur, pour éviter la rétraction des narines notamment.
Les lambeaux
A la différence des greffes, les lambeaux sont des tissus vascularisés.
Selon Burget, le lambeau phare est le lambeau frontal paramédian.
Il est prélevé sur le front, vascularisé par l’artère supra-cochléaire et nécessite un sevrage secondaire 20 jours après sa mise en place.
C’est un lambeau très fiable, dont la couleur et la trophicité sont quasi identiques à la peau du nez.
Son préjudice esthétique dans la zone de prélèvement est très modéré.
L’autre lambeau préconisé est le lambeau nasogénien
Il est prélevé à la limite entre la joue et le nez, avec une cicatrice de prélèvement mineure cachée dans le sillon nasogénien. Ce dernier est utilisé en 2 temps exclusivement pour la reconstruction d’une aile du nez, en association avec une greffe de cartilage sous-jacente.
Autres techniques
Enfin, lorsque le front n’est pas utilisable (cicatrices multiples), soit nous utilisons des petits lambeaux du nez anciennement décrits (lambeau de Rybka, lambeau de Rieger, lambeau bilobé…) mais alors la reconstruction ne respecte plus le principe des sous-unités esthétiques, soit nous utilisons des lambeaux à distance (lambeau antébracchial…) pour les pertes de substance étendues avec le problème sous-jacent de dyschromie.
Reconstruction de la charpente ostéo-cartilagineuse.
La charpente ostéo-cartilagineuse du nez est l’élément essentiel du soutien nasal. Sa reconstruction nécessite obligatoirement une reconstruction de la peau et de la muqueuse par des lambeaux, pour revasculariser le greffon ostéo-cartilagineux. La reconstruction de la charpente ostéo-cartilagineuse est essentielle, pour créer la forme du nez, assurer son soutien, et éviter la rétraction des lambeaux cutanés de recouvrement.
- Les greffes de cartilage : elles sont prélevées au niveau de la cloison nasale éventuellement restante, la conque auriculaire, le cartilage costal.
- Les greffes d’os : les côtes, la crête iliaque, l’os pariétal crânien.
La reconstruction de la charpente nasale repose sur des principes très établis
. L’astuce est de recréer les structures manquantes en les exacerbant modérément de sorte à ce que les reliefs créent des saillies discrètes sous la peau pour accrocher la lumière. Cela est notamment essentiel au niveau de la pointe du nez. Ce qui est très intéressant dans cette étape de la reconstruction, c’est de constater que la façon de sculpter de nombreux greffons de cartilages a été apportée par la chirurgie esthétique du nez. C’est une fois encore la preuve de l’indivisible lien qui unit la chirurgie esthétique et la chirurgie réparatrice, sous la bannière de la chirurgie plastique.
Reconstruction de la muqueuse
Sur ce point clé de nombreux chirurgiens avaient déjà mis l’accent (Maillard, De Quervain…), mais une fois encore c’est Burget qui a eu le mérite d’affirmer de façon catégorique l’importance fondamentale de ce temps de la reconstruction nasale.
En effet, pendant de nombreuses décennies, la muqueuse manquante dans les pertes de substances transfixiantes du nez, était reconstruite par la plicature ou le retournement d’un lambeau cutané frontal, nasogénien ou autre.
Le problème qui en résultait était une épaisseur majeure des ailes narinaires, une sténose de la filière respiratoire, et une esthétique très décevante !
Pour pallier à tous ces soucis, et permettre une reconstruction de qualité esthétique majeure, les auteurs s’accordent aujourd’hui pour choisir des lambeaux de muqueuse. Ces lambeaux sont le plus souvent prélevés sur la cloison nasale, grâce à une riche anatomie vasculaire. Ils sont ensuite retournés de façon à redessiner l’arche nasale manquante. Leurs avantages sont leur souplesse, leur finesse, et la possibilité d’y amarrer aisément des greffes de cartilages.
Adaptation du choix technique en fonction de l’état général du patient.
Les techniques de reconstruction par lambeau nécessitent généralement 3 temps opératoires : la reconstruction, le sevrage du lambeau, et un temps de retouche au minimum.
Il est clair, que chez des patients à l’état général précaire, ce qui arrive notamment dans les cas de tumeurs cutanées, nous optons pour les procédés les plus simples, voire nous refusons la reconstruction au profit d’une épithèse nasale par exemple.
En revanche, dans les autres cas, nous utilisons aujourd’hui les procédés de reconstruction les plus esthétiques possibles, à condition que le patient ait bien compris les possibilités techniques et la répétition obligatoire d’interventions chirurgicales. L’utilisation de procédés de reconstruction complexe par lambeau se fait en respectant toujours les grands principes de la rhinopoïèse exposés plus haut. « Les procédés de reconstruction complexes (greffe composé, lambeau) d’une perte de substance ne se font jamais à chaud, surtout en cas de plaie infectée ou d’ablation de tumeur… »
