Reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Qu’est-ce que le lambeau DIEP ?

Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric artery Perforator) est un lambeau vascularisé par le pédicule épigastrique inférieur.

Le principe de ce lambeau est de prélever la peau et la graisse abdominale située sous le nombril, avec les vaisseaux sanguins qui les nourissent.

Ces vaisseaux sont sectionnées, et rebranchés sur les vaisseaux de l’aisselle sous microscope chirurgicale.

Le lambeau DIEP implique donc une parfaite maîtrise de la microchirurgie par le chirurgien.

Le prélevement de ce lambeau de tissus de la partie inférieure de l’abdomen implique donc une cicatrice supplémentaire, longue, horizontale, située au dessus des poils pubiens. La palette de peau du lambeau correspond à celle d’une abdominoplastie. Les cicatrices finales sont identiques à cette-dernière. Ceci explique la popularité de cette technique.

Le grand avantage du DIEP est qu’il n’entraîne pas de déficit musculaire abdominal (contrairement auTRAM), puisque seul la peau et la graisse sont prélevés comme dans une chirurgie esthétique abdominale

Avantages et Inconvénients du DIEP par rapport aux autres techniques de reconstruction mammaire

Par rapport au TRAM

• Avantages du DIEP par rapport au TRAM : le DIEP présente une moindre morbidité abdominale : faiblesse de la paroi musculaire abdominale moins importante avec le DIEP. Il n’y a a pas de risque d’éventration avec le DIEP puisque le muscle grand droit est respecté, alors qu’il est significatif avec le TRAM.
• Inconvénients du DIEP par rapport au TRAM : la levée du lambeau DIEP est difficile et le risque d’échec plus important. L’intervention est plus longue. Elle peut nécessiter des transfusions postopératoires afin d’assurer au mieux la vitalité du lambeau.

Par rapport aux autres techniques

Le lambeau DIEP ne nécessite pas de prothèse, donc cela réduit significativement les risques liés à l’implant : risques de coque, nécessité de changement pour usure…

De plus, le DIEP a l’avantage de vieillir naturellement, et avec le temps les cicatrices s’améliorent, ce qui augmente la qualité du résultat. Le résultat est évolutif car il suit les évolutions de poids de la patiente.

Le DIEP donnera donc le rendu le plus naturel, mais les risques d »échec sont supérieurs à toutes les autres techniques, car la microchirurgie reste une intervention à risque.

Cependant, les progrès de l’imagerie et le recours à l’Angioscanner avant l’intervention pour repérer le vaisseau nourricier du lambeau ont considérablement simplifié et sécurisé l’intervention.

Indications de la reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Le lambeau DIEP est indiqué :

• si le sein controlatéral est volumineux
• si l’anatomie du ventre s’y prete : présence d’un excès de peau abdominal net sous le nombril.

Le volume du lambeau étant important, il n’est pas nécessaire d’y associer une prothèse.

La peau et la graisse de l’abdomen sont prélevées sans le muscle sous-jacent, contrairement au TRAM, ce qui n’altère pas la paroi abdominale.

Le lambeau est « libre » (ses vaisseaux nourriciers sont coupés puis rebranchés sur les vaisseaux de l’aisselle par des techniques de microchirurgie).

Le choix de la technique est lié aux conditions locales et son indication est posée par votre chirurgien.

Résultat de reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Le sein reconstruit par lambeau DIEP est souple, volumineux, et suivra l’évolution dans le temps du sein controlatéral comme le reste du corps, puisque aucun implant n’est présent.

Les risques majeurs de cette intervention sont la longueur de l’intervention, et le risque d’occlusion des vaisseaux suturés par microchirurgie pendant les 10 premiers jours faisant craindre l’échec complet de la reconstruction.

Un deuxième, voire un troisième temps opératoire seront nécessaires à 3-6 mois d’intervalle pour symétriser le sein controlatéral et reconstruire l’aréole et le mamelon.

Déroulement de l’intervention de reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Un angioscanner est réalisé en préopératoire pour repérer le vaisseau perforant de bon calibre: cette étape a permis de significativement réduire la durée de l’intervention, et d’amélorer son taux de réussite.

L’intervention chirurgicale

Elle est réalisée sous anesthésie générale. L’intervention dure de 5 heures à 10 heures en cas de lambeau difficile à prélever.

Le DIEP est le plus souvent réalisé en double équipe pour raccourcir la durée opératoire.

• Une palette de peau située sous l’ombilic est prélevée avec sa graisse par une longue incision horizontale au-dessus des poils pubiens.
• Le fait de ne pas prendre le muscle a pour avantage d’éviter de devoir renforcer le ventre par une plaque de nylon, mais a pour inconvénient d’augmenter les risques et la durée de l’intervention. Il n’évite pas la paralysie du muscle.

• Le lambeau est prélevé avec ses vaisseaux qui sont « branchés » (anastomosés) sur les vaisseaux de l’aisselle par des techniques de microchirurgie.
• La cicatrice de mastectomie est rouverte et le lambeau est mis en place
• Le lambeau est ensuite modelé pour créer l’aspect d’un sein.
• La peau du ventre est suturée.
• Des drains permettent d’aspirer les secrétions post-opératoires et de diminuer le risque d’hématome.

Suites opératoires de reconstruction mammaire par lambeau DIEP

• La vitalité du lambeau (sa couleur, sa chaleur, son pouls capillaire) est surveillée régulièrement.
  La douleur est d’intensité variable. Elle est systématiquement prise en charge de manière préventive et adaptée à votre cas.
• Les drains sont enlevés entre le troisième et le septième jour.
• La durée d’hospitalisation est d’environ 7 jours, correspond à la phase de surveillance d’une éventuelle obturation des vaisseaux suturés par microchirurgie.
• Il est nécessaire de porter une gaine abdominale pendant un mois nuit et jour.

Contre-indications du lambeau DIEP

Le DIEP nécessite que la patiente présente suffisamment de graisse au niveau abdominal.

Les contre-indications principales sont :

• le tabac : risque de nécrose du lambeau
• antécédent de plastie abdominale ou présence de cicatrices abdominales
• obésité

Risques de reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans les conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et à la réglementation en vigueur, expose à un risque de complication.

1. Complications précoces :

• Au niveau du sein reconstruit : le lambeau peut souffrir en raison d’un apport insuffisant de sang (ischémie), surtout s’il est de taille importante ou si vous fumez ; une nécrose plus ou moins étendue peut alors survenir, et nécessiter une ré-intervention ou des pansements prolongés, qui peuvent être faits à domicile. Les sutures microchirurgicales des vaisseaux peuvent se boucher jusqu’à 10 jours après l’intervention : une reprise chirurgicale est alors nécessaire en urgence. La perte complète du lambeau est rare mais possible. Un hématome, une infection, un écoulement de liquide lymphatique peuvent également motiver une reprise chirurgicale.
• Au niveau du ventre : la production de lymphe peut se poursuivre après l’ablation des drains et former une poche de liquide sous la peau (sérome). Des ponctions répétées sont parfois nécessaires. Les retards de cicatrisation sont fréquents, majorés par le tabagisme, et nécessitent des pansements prolongés pouvant être faits à domicile. Exceptionnellement, la nécrose d’une partie plus ou moins étendue de la peau abdominale décollée peut survenir.
• Complications générales : Phlébites et embolies pulmonaires font l’objet d’un traitement préventif (traitement anticoagulant systématique, bas de contention, etc.)..Exceptionnellement, une hémorragie importante peut nécessiter la transfusion de sang ou de produits dérivés du sang.

2. Complications tardives: des douleurs, des troubles de la sensibilité peuvent persister au niveau du ventre. Le risque principal est la survenue d’éventrations par faiblesse de la paroi abdominale qui peut nécessiter une nouvelle intervention pour la renforcer.